Pognes & Suisses NIVON Bon de Commande à imprimer

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Date Nom - Prénom Adresse Code Postal Ville Téléphone Télécopie E-mail     Commande Pogne aucune 500 gr 750 gr 1 Kg 1,5 Kg 2 Kg Pour le tarif approprié aux colis composés et aux envois suprérieurs à 2 kg, merci de nous contacter. Commande Suisse aucune 500 gr 750 gr 1 Kg 1,5 Kg 2 Kg Commande Saint-Genix aucune 500 gr 750 gr 1 Kg 1,5 Kg 2 Kg Commande Fleur de nougat aucune 500 gr 750 gr 1 Kg 1,5 Kg 2 Kg     Total €.TTC (à compléter à partir des grilles de tarifs)     Date souhaitée pour la réception     Si paiement par carte :   Nom de la carte N° Expire fin Veuillez saisir le cryptogramme visuel, les 3 derniers chiffres apparaissant sur le panneau signature au verso de votre carte bancaire :     Si paiement par chèque :   Je joint un chèque d'un montant de :   à l'ordre de la maison NIVON. Signature :